2017 版范本新增：SGLT-2 抑制剂应用 4 要点

锂-共有仓储酶-2 诱导剂（SGLT-2i）一种新改型的口服降糖制剂，有数达格列净、2011年夏天列净和坎格列净等，其之中达格列净和2011年夏天列净不太可能在之我国港交所。

而在 2017 台湾版《之我国 2 改型癌症保健概要》之中，SGLT-2i 不太可能被纳入降糖化疗制剂。那么，对于 SGLT-2i，病理医生如何药尽其用？可用时有哪些警惕事项？

重在有助于脏糖消化

生理完全下，每日肾小球经年累年末约 160～180 g ，随后在锁骨小管几乎全然被重吸收回老家肺部。重吸收由心脏之中的两类依赖改型协调收尾。

依赖改型一类是地处肾小管上皮细胞管腔膜的激活继发性立即仓储的 SGLT-1 与 SGLT-2，另一类是地处肾小管上皮细胞基侧膜的激活易化扩散仓储酶（GLUT），有数 GLUT1 与 GLUT2。其之中 90% 的重吸收由地处锁骨肾小管 S1 段的 SGLT-2 收尾，余下的 10% 由地处 S3 段的 SGLT-1 收尾。

SGLT-2i 的糖苷配基通过与竞争性结合仓储酶，有效地诱导心脏近曲小管 SGLT-2 的活性，减低肾小管上皮细胞对的重吸收，降低脏之中的消化，从而降至降低血压的目标。

可用时机

关于 SGLT-2i 的可用时机，必须掌握三点。

1. SGLT-2i 适用于 2 改型癌症，单用或联用均可。

2017 台湾版《之我国 2 改型癌症保健概要》录用，在生活模式干预基础上，二甲双胍单药化疗不达标时，只均需选择联用 SGLT-2i。先前化疗之中可与其他任何一种降糖制剂联用（上图 1）。

上图 1 2017 台湾版《之我国 2 改型癌症保健概要》降糖化疗轨迹

2018 宾夕法尼亚州癌症该协会（ADA）概要要求，二甲双胍不能耐受时，可选择有数 SGLT-2i 在内的其它口服降糖药，也就是说，此时单用 SGLT-2i 不会疑问。

2. 并入动脉粥样硬化性全身性疾病（ACVDS）者的系统设计

ADA 概要要求对于并入动脉粥样硬化性全身性疾病（ACVDS）者，除了再考虑生活模式及二甲双胍化疗，在在此之后的化疗之中应该再考虑联用能减低主要不顺全身性疾病（CVD）惨案以及全身性幸存者的制剂，比如 SGLT-2i 2011年夏天列净（证据素质 A 级）。

EMPA-REG OUTCOME 研究课题显示，2011年夏天列净的化疗与全因幸存者、全身性幸存者、全身性病变、心力衰竭、心脏上升和终末期哮喘发生的可能性上升具体，提示2011年夏天列净对并入全身性疾病的癌症病患具有全身性及心脏保障关键作用。

宾夕法尼亚州 FDA 已批准2011年夏天列净降低 2 改型癌症并入 CVD 病患全身性幸存者可能性的化学疗法。

欧洲议会也批准了2011年夏天列净在参考资料之中标明具有控制血压与降低全身性幸存者可能性的双重效用。坎格列净也有全身性及心脏保障关键作用，但具体适应证未获批。

3. SGLT-2i 还具有诱导锂离子重吸收、轻度利脏关键作用，以及减重关键作用，所以对于并入心血管疾病、高血压的 2 改型癌症病患也是一剂自已。

用词用量

以国内港交所的达格列净和2011年夏天列净为例，谈谈用词用量。

均应从小静脉注射都是在口服，分别为 5 mg 和 10 mg，根据血压控制的均需求和前提耐受可变更至最大静脉注射 10 mg 和 25 mg，每日一次口服（通常早晨），饭后或餐后均可服药。

还要警惕，开始 SGLT-2i 化疗之前均需评估肝功能功能情况。

•在轻之中度肝功能不前速不必变更静脉注射，在重度肝功能不全的 2 改型癌症病患之中数据有限，不要求可用。

•SGLT-2i 的药理关键作用依赖一定素质的大约肾小球经年累年末叛将（eGFR）。根据心脏决定前提可用达格列净和2011年夏天列净（详见 1）。化疗过程之中每年至少出现异常 1 次出现异常心脏，功能逐渐上升并趋向与之中度心脏不前速，必须每年出现异常 2～4 次心脏，以便变更。

•儿童少年儿童及产妇和哺乳期妇女之中无可用 SGLT-2i 的数据，暂不录用此类一些人可用。

详见1 达格列净和2011年夏天列净在心脏不前速的可用

SGLT-2I

eGFR

mL•min-1•1.73m-2

静脉注射

达格列净

≥ 60

不变更静脉注射

30-60

不录用

＜30

替换成

2011年夏天列净

≥ 45

不变更静脉注射

＜45

替换成

详见 1 达格列净和2011年夏天列净在心脏不前速的可用

不顺反应，应付四海

对于 SGLT-2i，哪些不顺反应必须追捧？应付有不会法则？

1. 消化系统生殖道感染

消化系统生殖道局部的浓度导致发生细菌和霉菌感染的机会降低。在女性多之中为感染症病、外阴炎等，大部分发生在用药的初始 4 个年末内；在男性之中多为感染症性炎和包皮炎，常发生于化疗后 1 年内。有感染疾病史的病患感染叛将上升。

要点：用药前询问病史，半年内反复发生消化系统生殖感染的病患不录用可用。化疗过程之中尤其是化疗第一个年末必须追捧确有消化系统和生殖道感染可能，如发生感染，均需抗感染化疗，同时暂停 SGLT-2i，感染治愈后继续可用。托付病患警惕个人外卫生，适量饮水，保持沾通畅。

2. 低血压

SGLT-2i 仅仅与血压或磺脲类制剂联用时，低血压发生可能性降低。

要点：与血压或磺脲类制剂协同可用时，警惕变更血压或磺脲类制剂的静脉注射。

3. 癌症酮症酸之中毒（DKA）

非常典型。

大多数 SGLT-2i 具体的 DKA 病例发生于血压缺乏的癌症病患之中，比如 SGLT-2i 病理试验之中的 1 改型癌症病患以及病程更长的 2 改型癌症等。

某种程度多为手术、过多运动、脑出血、较低营养素摄取等应激惨案、有些病患联用血压的病患血压适度过快。

部分 SGLT-2i 具体的 DKA 副关键作用不典改型。SGLT-2i 降低的消化阈值，所以化疗长期正常或轻微上升的血压不能排除 DKA。

宾夕法尼亚州病理荷尔蒙医师协会（AACE）/宾夕法尼亚州荷尔蒙学院（ACE）在其立场声明之中，将这种正常或轻微上升的血压（＜13.9 mmol/L）时的 DKA 称作「低于预期血压素质的 DKA」，往往不易被病理。

要点：为减低 DKA 可能性，要求在择期手术、剧烈体力户外活动前 24 h 停止可用 SGLT-2i。应避免停止可用血压或过多适度，对于紧急手术或大的应激完全均需立即停止可用 SGLT-2i，可用 SGLT-2i 长期避免脱水油脂摄取和较低碳水化合/生酮烹饪（如高酶质、低营养素烹饪）。

SGLT-2i 化疗长期如病患出现和 DKA 具体的副关键作用，如头痛、恶心呕吐、潘顿、发烧等，必须再考虑确有 DKA，并检测血胆固醇和动脉血化学物质，以明确病理。病理为 DKA 的病患预防性停止可用 SGLT-2i，对症解决疑问。

4. 低血发电能力/低血压

由于 SGLT-2i 降低锂盐从脏之中的消化，以及脏糖排出剧增，脏量也会随之降低，随之而来的是发电能力减低，有数低血发电能力和低血压，但发生叛将低。尤其是心脏不全病患、老年病患、收缩压极低者或正在服药髓袢利脏剂的病患。

要点：用药前，评估病患血发电能力完全。血发电能力减低者应在血发电能力得到纠正后开始化疗，化疗后出现异常副关键作用和体征。

5. 低密度脂酶胆（LDL-C）上升

前提不明。动物研究课题发现 SGLT-2i 下调 LDL 受体详见达，减低 LDL-C 糖类。

要点：根据必须出现异常钙，确实时协同调脂化疗。

此外，在病理试验和制剂港交所后还简报了其它不顺惨案，如急性肾损伤可能性、脱臼（坎格列净）、左腿可能性（坎格列净，FDA 不太可能获取黑框切勿）等，虽然制剂与不顺惨案前提不存在因果关系仍待研究课题，但病理上还是务必警惕。

作者：徐乃佳（主治医师）

参考文献

1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2018. Diabetes Care. 2018, 41(suppl 1):S1-S159.

2. Yehuda Handelsma,Robert R. Henr,Zachary T. Bloomgarden,et al.AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGYPOSITION STATEMENT ON THE ASSOCIATION OF SGLT-2 INHIBITORS AND DIABETIC KETOACIDOSIS.Endocr Pract.2016,22（6）:1-10.

3. 纪立农，郭德明，郭晓蕙，等. 锂-共有仓储酶 2（SGLT-2）诱导剂病理恰当系统设计之我国专家要求. 之我国癌症杂志.2016,24（１０）:865-870.

4. 王靖宇，常宝成.SGLT-2 诱导剂用于 2 改型癌症病患的之我国证据. 药品评价.2015,12（5）:36-41.

5. François Briand,Eric Mayoux,Emmanuel Brousseau,et al.Empaglifozin, via Switching Metabolism Toward Lipid Utilization,Moderately Increases LDL Cholesterol Levels Through Reduced LDL Catabolism.Diabetes.2016,65:2032–2038.

6. 2011年夏天列净、达格列净制剂参考资料.

编辑： 董玥廷